Agresiones a trabajadores sanitarios: estrategia de actuación

Las agresiones al personal sanitario están de actualidad. Si simplemente observamos algunas de las noticias de las últimas semanas sobre esta temática, aproximadamente el 10% de ellas se refieren a agresiones al personal sanitario.

Introducción al problema

La Organización Internacional del Trabajo (OIT) considera que las profesiones relacionadas con el sector servicios, por el estrecho contacto que mantienen con usuarios y clientes, tienen un mayor riesgo de sufrir agresiones o actos de violencia por parte de los ciudadanos. Además, define violencia laboral como “toda acción, incidente o comportamiento que se aparta de lo razonable, mediante la cual una persona es amenazada, humillada o lesionada por otra en el ejercicio de su actividad profesional o como consecuencia directa de la misma”.

En los últimos años se ha producido un incremento de la violencia hacia los profesionales sanitarios sin precedentes. En épocas anteriores, los médicos y enfermeras eran muy respetados socialmente y, por lo tanto, era un acontecimiento rarísimo las agresiones a este personal. Debido a la eclosión de la violencia en España hacia el personal sanitario que comenzó en los años 80, siguió aumentando en los 90 y ha alcanzado proporciones preocupantes en el siglo XXI. Por ello, no ha habido registro de agresiones al personal sanitario hasta hace poco.

En Andalucía, que es una de las comunidades autónomas donde hay un registro más antiguo y su plan frente a las agresiones está vigente desde el año 2005, en 2008 se contabilizaron 661 agresiones al personal sanitario, 148 de ellas físicas; en 2009, 750, con 195 físicas; y en 2010 940 agresiones con 207 físicas. Esto supone incrementos anuales del 25% (sin embargo parte de este aumento podría deberse a una mayor declaración de las agresiones por parte del personal). Entre los sitios donde más se producen destacan los centros de atención primaria y los servicios de urgencias.

Causas

Las razones para este aumento de las agresiones al personal sanitario son múltiples.

En primer lugar, la relación entre el paciente y el personal sanitario ha cambiado pasando de ser de autoridad paternalista por parte del profesional hacia el paciente hasta la actualidad, que se ha desplazado a una relación muchas veces de exigencia. El paciente sabe en la sanidad pública que el profesional es alguien que paga con sus impuestos y tiene que atenderle y quiere que se le atienda con calidad pero también con diligencia. La relación entre el sanitario y el personal tiende a despersonalizarse por varios motivos: la falta de tiempo hace que el profesional no pueda acceder a la parte humana del paciente. Además, la medicina defensiva donde el sanitario se limita a aplicar el protocolo y pone al paciente el peor de los escenarios posibles, para evitar posteriores denuncias, produce una relación fría y distante entre el paciente y el profesional. Esto unido a que en nuestra sociedad se tolera cada vez menos el error médico y que en determinados sectores de la población se sigue recurriendo a la violencia como forma de exigir los derechos o afrontar la frustración y los problemas, son el caldo de cultivo para que se produzcan estas agresiones.

Otros factores de riesgo de violencia para el profesional sanitario son la posibilidad de tratar con personas psíquicamente alteradas por problemas de salud mental o por adicciones a drogas.

En el Plan de Agresiones al personal sanitario de la Región de Murcia se estable tres perfiles posibles de usuarios violentos:

1. Ciudadanos entre cuyos rasgos caracterológicos más significativos destaca cierto perfil de agresividad: usuarios con actitudes delictivas y pacientes con trastornos psiquiátricos o alteraciones del comportamiento que presionan o agreden para obtener de forma ilícita lo deseado.
2. Ciudadanos poco receptivos a las explicaciones y/o simuladores, con actitudes que persiguen un beneficio personal fraudulento a través de la asistencia sanitaria (recetas, bajas laborales, remisión a un especialista, solicitud de un análisis o prueba de diagnostico, certificados o informes médicos de interés personal, etc.).
3. Ciudadanos frustrados, cuyas expectativas en torno a la atención que el sistema sanitario público puede brindarles son superiores o distintas a las que este puede ofrecerle en un determinado momento y reaccionan con conductas agresivas ante la no satisfacción.

Planes de prevención

Los distintos servicios de salud de las comunidades autónomas se han lanzado a elaborar protocolos frente a las agresiones a su personal que abarquen los aspectos preventivos del fenómeno y también ayuden a clarificar como debe el personal reaccionar ante las situaciones de violencia para evitarlas, o si ello no ha sido posible, qué debe hacer para minimizar su impacto, cómo declararlas, cómo actuar legalmente y quién debe hacerlo y cómo se debe de dejar constancia de que se ha producido la agresión. Recordemos que todo esto sucede en parte porque que la Ley 31/1995, de 8 de noviembre sobre Prevención de Riesgos Laborales, en su art.14.2 dice que ”el empresario deberá garantizar la seguridad y la salud de los trabajadores a su servicio en todos los aspectos relacionados con el trabajo”.

He tenido la oportunidad de participar el la elaboración del Plan frente a las agresiones al profesional sanitario del Servicio Murciano de Salud y de implantar también como gestor sanitario el Plan de agresiones a profesionales sanitarios de la Agencia Valenciana de Salud.

Un aspecto fundamental que abarcan los distintos planes de prevención de agresiones es la parte preventiva que trata de modificar las situaciones conflictivas. Uno sobre los aspectos a incidir es la información que se da al ciudadano. Debe ser clara, comprensible cercana y basarse en la mutua confianza. Es preciso que los usuarios conozcan sus derechos pero también sus deberes. Hay que disminuir la burocracia al mínimo para no confundir y enervar a los pacientes.

Las habilidades de comunicación deberían formar parte del currículum formativo de los profesionales sanitarios y de la formación continuada de los mismos, así como del personal administrativo y de apoyo que tiene contacto con los pacientes.

Recomendaciones ante actitudes violentas

En este contexto se hacen imprescindibles la formación a través de recomendaciones al personal ante las actitudes violentas para prevenir la agresión.

Lo primero es detectar al paciente potencialmente agresivo, lo cual a veces es fácil por la actitud y el tono amenazantes pero en otras ocasiones hay que fijarse más en la comunicación no verbal: contracción de músculos de la cara, apretar los puños, señalar con el dedo, cambios de postura rápidos y sin finalidad concreta, cabeza baja y mirada directa fija prolongada. También hay que sospechar de cuando el lenguaje es excesivamente calmado, correcto, incluso halagador o irónico.

Ante estas señales en los protocolos se recomienda tratar de mantener la calma y no responder a las provocaciones. Tratar de usar un tono neutro y profesional, comprensivo pero firme (el tono frío y distante puede aumentar la agresividad).

Si la agresividad persiste se pueden intentar las siguientes técnicas:

• Permitir hablar al paciente para liberar su tensión emocional y que explique sus sentimientos, dudas, expectativas no cumplidas, manteniendo la escucha activa.
• Reconocer y admitir las posibles deficiencias propias y/o de la organización.
• Intentar encontrar puntos de vista comunes, señalando aquello en lo que estamos de acuerdo con él.
• Pedir la ayuda de otro profesional o compañero que pueda colaborar a solucionar el motivo que ha generado la tensión.
• Manifestar los propios sentimientos al paciente. Se puede hablar de los sentimientos de tristeza y malestar que ha generado el incidente. Con esto se puede conseguir en ocasiones que reflexione y pueda darse cuenta de las posibles consecuencias de su conducta. En estas situaciones es importante evitar:
• Estilos de comunicación que generen hostilidad como el desinterés, la frialdad, el menosprecio o la impaciencia.
• Por supuesto las amenazas, coacciones o insultos.
• Quitar importancia a las quejas o las críticas del paciente ya que puede exasperarle.
• Transmitirle información que no sea real y/o proponer acuerdos que no se puedan cumplir.
• Hacer señales corporales que se puedan entender como desafío, hostilidad, amenaza como ponerse en pie en oposición frontal, cruzar los brazos, señalar con el dedo, el contacto ocular prolongado…
• El contacto físico y el exceso de proximidad.
• Dar la espalda.

Si aún así la actitud de violencia persiste o se intuye la agresión como inminente o posible se recomienda:

• Dar por finalizada la conversación (no conviene prolongarla demasiado).
• Localizar una forma de huida
• Usar, si se tiene, el timbre de alarma.

Si el agresor quiere impedir la salida:

• Si el agresor no está armado, intentar protegerse con los elementos del mobiliario para ponerse lejos del alcance del ataque. Si no es posible se tiene el derecho legítimo de defenderse y repeler la agresión utilizando los medios de autodefensa que tenga a mano, siempre con la “mínima fuerza necesaria”, para rechazar o neutralizar el ataque y “proporcional al daño que se pretende evitar”.
• Como solución más segura, siempre es preferible la huida ante una situación potencialmente peligrosa, y evitar, si es posible, la confrontación física directa.
• Si el agresor tiene un arma blanca o de fuego, es preciso evitar el impulso de usarla, para lo cual hay que seguir sus indicaciones hasta que se pueda evaluar racionalmente la posibilidad de defensa efectiva.
• Gritar pidiendo ayuda.

En el caso de personas afectadas de trastorno mental o situación violencia por adicción a drogas se valorará, en función del riesgo de agresión alto, la necesidad de ser atendido por varios profesionales o en presencia de personal de apoyo (celadores, guardia de seguridad). Si a pesar de todo se llega a producir la agresión, hay que minimizar el daño o bien defendiéndose si es posible o adoptando un posición de encogimiento fetal tratando de salvaguardar la cabeza, cara, cuello.

¿Qué hacer tras la agresión?

En todos los protocolos de los planes de agresiones también se regula la actitud que debe tomar el trabajador una vez que ha sufrido la agresión. ¿A quién lo debe notificar? Aquí son claves los servicios de prevención de riesgos laborales que debe llevar un registro de estos hechos y tiene que estudiar cada una de las agresiones. También debe recibir notificación la dirección de los centros para que la administración tenga constancia de ellos y preste apoyo al agredido. Si la agresión ha sido física con lesiones es imprescindible acudir a un facultativo que puede ser del servicio de prevención o también cualquiera de urgencias o del centro de trabajo para que realice el oportuno parte de lesiones.

El apoyo jurídico para denunciar el hecho se debe ofrecer a todo agredido. Muchas veces se canaliza a través de los colegios profesionales pero otras la propia institución debe proveer ese apoyo a sus trabajadores e incluso tiene la capacidad de denunciar también a los agresores.

Como solución más segura, siempre es preferible la huida ante una situación potencialmente peligrosa

Afortunadamente el cuerpo judicial está tomando consciencia y está sensibilizado con el problema por lo que las últimas sentencias contra agresores están siendo más duras, sentando el precedente judicial de que la agresión se considera que se hace a un funcionario público en servicio y muchas se están contemplando como delito tipificado de atentado contra un funcionario público.

Medidas de seguridad

Respecto a las medidas de seguridad que se están implementando y que se pueden proveer a los profesionales están:

1. Medidas de seguridad pasiva

1. Implantación de dispositivos de alarma interna, como teléfonos, interfonos o sistemas fijos (timbres de alarma camuflados) en las mesas, con desvío a un panel receptor de avisos, con señal sonora de alta intensidad y luminosa que se detecte en pasillos y dependencias próximas y, en su caso conectados automáticamente con el servicio de seguridad del centro (si lo hubiera).
2. Videocámaras con grabación en espacios comunes de acuerdo con la legalidad vigente, comunicándoselo a los usuarios mediante carteles. En determinados casos se debe contemplar la posibilidad de instalar ‘webcam’ en aquellos ordenadores de las áreas de recepción y unidad de gestoría que las condiciones técnicas lo permitan.
3. Cristales irrompibles y otras infraestructuras especiales como colchones ignífugos en servicios que atiendan a pacientes psiquiátricos en fases agudas.
4. Sistemas de comunicación directa con la Dirección del centro y con la Policía.

2. Medidas de seguridad activa

1. Las Gerencias o Direcciones facilitarán los cauces de comunicación con las Fuerzas de Orden Público para fomentar actuaciones conjuntas en materia de prevención de agresiones.
2. En el caso de ciudadanos con antecedentes de comportamientos violentos se recomienda que la atención se realice con el acompañamiento de otro profesional o personal de apoyo, se llame a seguridad o se reciba con la puerta abierta.
3. Vigilante de seguridad. En todos los hospitales hay vigilantes y su número varía dependiendo del tamaño, pero no en todos los centros sanitarios más pequeños -como los de salud- existen, donde por motivos presupuestarios su presencia se restringe a aquellos centros más conflictivos.

Denuncias y posibles actuaciones legales

El agredido debe ser asesorado por el servicio jurídico del servicio de salud en que trabaje, aunque también debe ser orientado por el gabinete jurídico del colegio al que pertenezca si está colegiado, que le informará de la posibilidad de interponer denuncia penal contra el agresor y de las consecuencias que conllevaría su actuación. Asimismo, deberá ser informado de la posibilidad de ser resarcido mediante la vía civil y administrativa.

El delito de agresión solo se pueden perseguir mediante denuncia de la persona agraviada, es decir, del profesional víctima de la actuación violenta. En el caso de faltas tales como amenazas, coacciones, injurias y lesiones imprudentes, el perdón del ofendido extingue la acción penal o la pena impuesta.

Las actuaciones legales que se realicen tras la agresión pueden ser de dos tipos:

1. Actuaciones judiciales: 

• Penales: buscan la imposición de pena al agresor y el reintegro económico mediante indemnización.
• Civiles: persiguen el reintegro económico.
• Laborales: tramitación de baja laboral por incapacidad temporal por accidente de trabajo, si corresponde. Implicación de la empresa.

Se pueden iniciar las actuaciones legales, mediante una denuncia o bien poniendo una querella, dependiendo del tipo de agresión, aunque en la mayoría de ocasiones se presentará denuncia. El agredido que realice una denuncia verbal ante las fuerzas de orden público deberá ser acompañado por una persona designada por el inmediato superior o por un testigo. La denuncia se interpondrá ante los Cuerpos y Fuerzas de Seguridad del Estado, Ministerio Fiscal, tribunal competente, o juez de instrucción de guardia de la localidad donde se cometan los hechos denunciados. El agredido debe presentar él la denuncia siempre y en muchos casos es recomendable que también lo haga el servicio de salud o empresa donde trabaja, sobre todo en casos de lesiones dolosas en las que se prevea la posibilidad de que se repita la agresión y cuando se quiera considerar como atentado contra la autoridad o funcionario público y alteración del orden público.

2. Actuaciones extrajudiciales:

• El médico puede negarse a seguir prestando la asistencia médica o a tener contacto con el agresor de conformidad con el artículo 5.1d) de la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de Ordenación de las Profesiones Sanitarias, así como el Art. 9 del Código de Ética y Deontología Médica.Si así lo solicita el afectado, se procederá a cambiar de médico al agresor.
• En el caso del resto del personal no facultativo implicado en las situaciones de agresión, la Dirección facilitara el cambio de organización o puesto o lugar de trabajo de modo que la persona que ha sido víctima no tenga que atender de nuevo al agresor.
• Se puede incluir en la historia clínica del agresor advertencia del antecedente de la agresión, momento, testigos, etc.

Papel de los servicios de prevención de riesgos laborales

Los servicios de prevención juegan un papel central dentro del esquema de la prevención de accidentes, registrando todas las agresiones y actualizando las actividades preventivas frente a los mismos, así como organizando formación continuada del personal en relación a la prevención de este problema. Asesora y recomienda a la Dirección frente a las medidas a tomar para evitar agresiones y se encarga junto a ella de divulgar el protocolo de actuación ante agresiones a todos los profesionales.

En la evaluación de riesgos quedará constancia de las medidas de seguridad que tiene el centro ante situaciones conflictivas.También debe comprobar que el personal sanitario conoce y puede acceder al protocolo de actuación ante agresiones.

A los trabajadores les ofrece el seguimiento de las posibles repercusiones sobre su salud, siendo el encargado de ofertarles apoyo psicológico o el tratamiento de los especialistas que necesiten. Asimismo, debe asesorar e informar sobre la adaptación de puesto laboral o reubicación si fuera necesario del trabajador.

El Plan de prevención de agresiones profesionales sanitarios de la Comunidad Valenciana

Sus antecedentes son el “Decreto 159/2009 de 2 octubre, del Consell, por el que se establecen las actuaciones de los órganos de la Conselleria de Sanidad en la prevención y atención de las agresiones a los trabajadores del sector sanitario público de la Generalitat” que tiene por objeto promover la seguridad y la salud de los trabajadores mediante la aplicación de medidas y el desarrollo de las actividades necesarias para la prevención de los riesgos derivados de las mencionadas agresiones.

Las habilidades de comunicación deberían formar parte del currículum formativo de los profesionales sanitarios

En su artículo 4 se encomienda al Servicio de PRL la elaboración del “Plan integral de prevención y atención de las agresiones a los trabajadores del sector sanitario público de la Generalitat” (en adelante PIP) cuya aprobación compete al subsecretario de la Conselleria de Sanidad, previa consulta a la Comisión Sectorial de Seguridad y Salud en el trabajo del sector sanitario público de la Generalitat. Asimismo, se establece que los Departamentos de Salud, con el apoyo de las Unidades Periféricas del Servicio de Prevención de Riesgos Laborales, previa consulta y participación del Comité de Seguridad y Salud de cada Departamento, aprobarán y llevarán a efecto, la aplicación, puesta en funcionamiento y ejecución del PIP en su ámbito correspondiente.

El Plan, que se aprobó por la Subsecretaría de la Conselleria de Sanitat el 31 de mayo de 2010, sigue las líneas básicas presentadas anteriormente y prevé que exista un registro de todas las agresiones a través del servicio de prevención de riesgos laborales. Además, contempla el reparto de trípticos informativos sobre qué hacer ante una posible agresión y protocoliza todos los pasos a seguir si se produce.

En concreto, el servicio de prevención de riesgos laborales deberá realizar las siguientes funciones:

1. Formar a los mandos directos en tareas de notificación e investigación de accidentes.
2. En materia de investigación de los accidentes e incidentes que sufren los trabajadores que prestan sus servicios en centros de trabajo, en su ámbito de actuación:

• Dirigir las tareas del equipo investigador al efecto, aportando la metodología de investigación.
• Participar en la investigación, incorporando al equipo investigador, los técnicos que por su especialidad y por la tipología del accidente, se estimen adecuados por el coordinador de la U.P.
• Elaborar el informe de investigación, proponer las medidas correctoras que se estimen oportunas y remitir el mismo al responsable del centro.

3. En razón al siniestro ocurrido, cuando proceda, se adecuará la planificación de la actividad preventiva, incluyendo la evaluación del puesto de trabajo.

4. Cumplimentar el registro informatizado de accidentes e incidentes de su ámbito de actuación.

5. Realizar un análisis anual de siniestralidad en base a la información registrada y proponer al responsable del centro las líneas de actuación convenientes para reducir los índices.

Por otro lado, se establece también la posibilidad de asistencia jurídica por parte de la Generalitat en la línea de lo comentado anteriormente si el trabajador lo solicita poniendo en todo caso a disposición del trabajador una “Guía básica de orientación jurídica”.

Comentar que existe un modelo de notificación del accidente/incidente de trabajo. Es también interesante destacar el manifiesto de rechazo a la agresión que el máximo directivo responsable del trabajador agredido enviará al agresor.