Legionella pneumophilla ha sido considerado como un problema de salud pública. Actualmente con los conocimientos disponibles y con el estado de integración de la prevención de riesgos laborales en las empresas se puede concluir que esto no sólo es un problema de salud pública sino también de salud ocupacional.
El agente biológico presenta unas características que deben ser conocidas tanto por las empresas en las que existan instalaciones propensas a la proliferación y dispersión de la bacteria como por los profesionales de la prevención de riesgos laborales.
Es bien conocido que legionella pneumophila es una bacteria ambiental, que no forma parte de la flora habitual de humanos y animales ya que se encuentra ampliamente extendida en ambientes acuáticos naturales dulceacuícolas como ríos, lagos, aguas termales, etc., encontrándose en ellos pequeñas concentraciones, pudiendo sobrevivir en condiciones ambientales muy diversas puesto que existen distintos factores que influyen de modo directo en el crecimiento de esta bacteria en su medio acuático. La bacteria muestra una clara predilección por las aguas tibias con temperaturas comprendidas entre 20 y 55 ºC. La coexistencia con ciertas algas puede favorecer su crecimiento ya que le aporta sustancias nutritivas. También se ha descrito su supervivencia en el interior de quistes de amebas, las cuales le ofrecen protección frente a agentes hostiles del medio como el cloro u otros microbiocidas. Por ello, rara vez se encuentra en forma libre, sino incluido en microorganismos como algas y amebas.
Los estudios taxonómicos han demostrado que la familia legionellaceae se compone de 3 géneros, 48 especies, 3 subespecies y 78 serogrupos, aunque se sigue añadiendo con rapidez nuevos miembros a la familia, y a pesar de la confusión taxonómica observada en la familia, el número de especies causantes de enfermedad en el hombre se limita a 21, y las demás especies se encuentran en fuentes ambientales. De todas las especies citadas anteriormente, legionella pneumophila ha demostrado tener un poder patógeno importante. Legionella pneumophila es responsable de casi el 85% de todas las infecciones por miembros de la familia y el serotipo 1 es el que se aísla con mayor frecuencia.
La forma de infectar al hombre se produce cuando la bacteria alcanza las vías respiratorias profundas, en concreto sus alvéolos, por lo que su forma de entrada al organismo es por vía aérea. El mecanismo más frecuente de transmisión es mediante la inhalación de pequeñas partículas o aerosoles con tamaños comprendidos entre 3 y 5µm. Las partículas con un tamaño menor de 3 µm no son susceptibles de contener legionella o pueden tenerla en muy pequeñas cantidades. Las partículas de tamaño mayor de 5 µm no son capaces de entrar en los alvéolos pulmonares.
Las gotas de agua que contengan la bacteria pueden permanecer suspendidas en el aire y penetrar en la vías respiratorias
Legionella pneumophila puede causar una enfermedad en el hombre denominada legionelosis que puede presentarse fundamentalmente en dos formas clínicas perfectamente diferenciadas: una neumonía que se conoce como enfermedad del legionario y un cuadro de tipo gripal que se denomina “fiebre de Pontiac”, ambas consideradas oficialmente como una enfermedad de declaración obligatoria. Es importante que los casos sean notificados rápidamente a las autoridades sanitarias a fin de que se pueda iniciar la investigación lo antes posible. Si se detecta un brote, las investigaciones que se lleven a cabo en los primeros días son determinantes para que se obtenga éxito en su resolución.
Crecimiento y dispersión
Desde los reservorios naturales la bacteria puede pasar a colonizar los sistemas de abastecimiento de las ciudades y a través de la red de distribución de agua se incorpora a los sistemas de agua sanitaria (fría o caliente) u otros que requieran agua para su funcionamiento y puedan generar aerosoles. Estas instalaciones, en ocasiones, favorecen el estancamiento del agua y la acumulación de productos que sirven de nutrientes para la bacteria, como lodos, materia orgánica, material de corrosión y amebas, formando una biocapa. La presencia de esta biocapa juega un papel importante, junto con la temperatura del agua, en la multiplicación de legionella hasta las concentraciones infecciosas para el hombre. A partir de estos lugares, concentraciones importantes de la bacteria pueden alcanzar otros puntos de los sistemas en los que, si existe un mecanismo productor de aerosoles, la bacteria puede dispersarse en forma de aerosol. Las gotas de agua que contengan la bacteria pueden permanecer suspendidas en el aire y penetrar en las vías respiratorias alcanzando los pulmones.
Las instalaciones que más frecuentemente se encuentran contaminadas con legionella y han sido identificadas como fuentes de infección, son los sistemas de agua sanitaria, caliente y fría, torres de refrigeración y condensadores evaporativos tanto en hospitales, hoteles, grandes empresas y superficies de trabajo u otro tipo de edificios. En la literatura científica también se encuentran descritas en el ámbito hospitalario, infecciones relacionadas con equipos utilizados en terapia respiratoria.
Otras instalaciones relacionadas con infecciones son las fuentes ornamentales, los humidificadores, las piscinas, etc.
Sistemas de prevención
Según lo comentado anteriormente, y teniendo en cuenta que el riesgo de contraer la enfermedad depende de la exposición, medida por la cantidad de bacteria en el aerosol y el tiempo de exposición y del estado de salud de las personas expuestas –siendo más susceptibles las personas de edad avanzada, los que fuman, padecen alcoholismo, inmunodepresión, diabetes, enfermedad pulmonar crónica, insuficiencia renal, hemopatías y otras enfermedades crónicas–, las medidas preventivas se basarán en la aplicación de dos principios fundamentales: primero, la eliminación o reducción de zonas sucias mediante un buen diseño y el mantenimiento de las instalaciones y, segundo, evitando las condiciones que favorecen la supervivencia y multiplicación de legionella, mediante el control de la temperatura del agua y la desinfección continua de la misma, se deben indicar una serie de medidas preventivas para evitar el contagio. Estas medidas preventivas estarán indicadas mediante las obligaciones de los propietarios de las instalaciones, los riesgos generados por los productos químicos utilizados para la limpieza y desinfección de los sistemas así como los equipos de protección individual que deben utilizar los trabajadores que realicen el mantenimiento, limpieza y desinfección de las instalaciones susceptibles de ser contaminadas.
La responsabilidad del buen funcionamiento y mantenimiento de las instalaciones y equipos recae únicamente sobre el titular de éstas, ya sea una persona física o jurídica. Éste deberá cumplir una serie de actuaciones mínimas que lo garanticen. Además también es responsable de que sus instalaciones no representen un peligro para la salud pública. Las actuaciones a llevar a cabo son: notificar a la Administración sanitaria competente en el plazo de 1 mes desde su puesta de funcionamiento el número y características técnicas de las torres de refrigeración y condensadores evaporativos; realizar todos los programas de mantenimiento de forma periódica que garanticen el correcto funcionamiento de sus instalaciones, así como el control de la calidad microbiológica y fisicoquímica del agua, con el fin de que no represente un riesgo para la salud tanto de sus propios trabajadores como de la salud pública; identificar y valorar el riesgo de todas las instalaciones para diseñar un mapa de puntos críticos y adoptar las medidas necesarias para prevenir o minimizar dicho riesgo mediante la elaboración de un plan de revisión y examen periódico de dichas instalaciones; efectuar una adecuada selección, gestión, formación y atribución de competencias del personal encargado del mantenimiento para la realización del plan anteriormente diseñado, encargando las actividades de limpieza y, en su caso, de desinfección química a personal especializado, facilitándole los medios para que pueda realizar su función con eficacia y con un mínimo de riesgos; mantener actualizado el libro de mantenimiento en el que constarán todas las actividades realizadas y los resultados obtenidos; y tener en cuenta lo indicado en el Real Decreto 664/1997 sobre Riesgos Biológicos.
Las instalaciones que más frecuentemente se encuentran contaminadas con legionella son los sistemas de agua sanitaria, de refrigeración y condensadores evaporativos
Con el fin de prevenir los accidentes de trabajo y los riesgos para la salud de los operarios de las instalaciones y del personal de mantenimiento, limpieza y desinfección, especialmente los riesgos derivados de las inhalaciones capaces de producir aerosoles con legionella y de la exposición a productos químicos y agentes físicos utilizados en el tratamiento de las instalaciones y del agua de las mismas, se deberá informar a los trabajadores sobre los riesgos a los que pueden verse expuestos –tanto riesgos químicos como biológicos– ; sobre los medios y medidas preventivas establecidos; se les adiestrará en la ejecución segura de sus tareas y el conocimiento de las medidas de prevención; se planificarán y diseñarán las tareas de revisión, mantenimiento, limpieza y desinfección de forma que los riesgos para los trabajadores sean mínimos; y se elaborarán procedimientos de trabajo de las tareas a realizar donde se incluirán los medios de prevención de riesgos laborales a utilizar en aquellas tareas en las cuales el riesgo pueda ser importante, como por ejemplo, las que se realicen en espacios confinados, o las que impliquen la utilización de agentes químicos o la exposición a agentes físicos.
Conclusiones
Para prevenir y controlar la presencia de legionella en ambientes y sistemas de agua desde los cuales pueda infectar a los trabajadores o a cualquier otra persona que esté cercana a ellos, es necesario realizar periódicamente las tareas de revisión, limpieza y desinfección. Para ello, es imprescindible que los propietarios de dichas instalaciones contraten estos servicios a personal cualificado y autorizado para ello ya que, si sigue habiendo instalaciones sin tratar o tratadas de manera inadecuada, será imposible evitar la contaminación de las redes de distribución de agua que dispersará la bacteria por todos los sistemas que se abastezcan de ella.
La legionelosis es considerada un problema exclusivo de la sanidad pública a pesar de que la inmensa mayoría de las torres de refrigeración se encuentran refrigerando el interior de grandes edificios, que normalmente pertenecen a grandes empresas o superficies de trabajo, como a procesos puntuales dentro de cadenas de producción. Es por ello que la mayoría de los casos de legionelosis aparecen en trabajadores a pesar de que no son declarados como tal, ni por la Administración ni por los medios de comunicación.
La legionelosis aunque es considerada una enfermedad profesional puesto que no son pocos los trabajadores y los sectores de actividad en los que estos pueden estar expuestos a legionella, la mayoría de los casos de origen ocupacional no son adecuadamente diagnosticados y tratados de forma temprana puesto que no se tiene en cuenta el riesgo biológico como riesgo laboral y éste no es evaluado adecuadamente.
